Szykują się zmiany standardów prowadzenia dokumentacji medycznej! Niedawno pojawił się projekt nowego Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Sporo przepisów odnosi się do praktyki fizjoterapeutycznej. Chcesz wiedzieć, jak powinna wyglądać Twoja dokumentacja od czerwca 2020? Czytaj dalej nasz artykuł!

Nowa jakość!

Dokumentacja medyczna to informacja dla innych specjalistów, pod których opiekę trafi pacjent, podstawa przyznania świadczeń, niemy świadek w każdym procesie o błąd, a także dowód na to, że pacjent został przyjęty zgodnie z prawem i uznanymi standardami wiedzy medycznej. Mimo ogromnego znaczenia, jakie dokumentacja niewątpliwie posiada, kwestie związane z jej prowadzeniem były, naszym zdaniem, uregulowane dość niestarannie, a niektóre kwestie zdecydowanie zbyt długo pozostawały bez odpowiedzi.

Zajmując się tematem dokumentacji medycznej nie od dzisiaj, sami często mieliśmy problemy z rozwiązaniem niektórych kwestii. Czy fizjo powinien wpisywać rozpoznanie choroby podając kod ICD? Czy prowadzenie oddzielnej dokumentacji zbiorczej jest konieczne, skoro dane wszystkich wizyt i tak znajdują się na serwerze? Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna, a czym dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej? Nad tymi pytaniami łamała się niejedna prawnicza głowa.

I wreszcie, kilka tygodni temu pojawił się projekt nowego rozporządzenia. Kawał dobrej legislacji, ot co! Wszystkie niezbędne informacje znalazły się praktycznie w jednym akcie, a jeśli nawet zdarzają się jakieś odesłania, to zdecydowanie są przemyślane i konsekwentne. Rozwiały się także praktycznie wszystkie wątpliwości. Dodatkowo wyróżniona została dokumentacja fizjoterapeutyczna. Oczywiście, rozporządzenie zawiera jeszcze kilka wad. Praktycznie każde prawo reguluje pewne kwestie w sposób, który budzi kontrowersje. Tych jest jednak w owym projekcie stosunkowo niewiele.

Rozporządzenie znajduje się obecnie w fazie konsultacji społecznych. Jeśli wszystko pójdzie dobrze, za kilka tygodni nowe prawo zostanie przegłosowane i ogłoszone. Przepisy wejdą w życie po 14 dniach, natomiast ustawodawca przewidział okresy przejściowe, które pozostawiają podmiotom medycznym czas na przygotowanie się na nadchodzące zmiany. Na starych zasadach można prowadzić dokumentację do 30 czerwca 2020, a obowiązek elektronicznego podpisywania dokumentacji będzie obowiązywał od 1 stycznia 2021.

Obowiązek przejścia na e-dokumentację.

§ 1. ust 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej.

Powyższy przepis otwiera treść nowego rozporządzenia. Oznacza to, że od momentu jego wejścia w życie podstawowym nośnikiem informacji o zdrowiu w Polsce będzie forma elektroniczna. Każdy podmiot medyczny i indywidualna praktyka zobowiązana do prowadzenia dokumentacji w ogóle, będzie miała około pół roku na dostosowanie się do tego wymogu. Jak pokazuje doświadczenie, wyegzekwowanie tego od wszystkich będzie niełatwym zadaniem. Szczególnie duży problem będą miały powiatowe szpitale w trudnej sytuacji finansowej. W takich placówkach wypłata pensji na czas jest nie lada wyzwaniem, a co dopiero wdrożenie oprogramowania za kilka milionów złotych.

Dla podmiotów, które mogą mieć dyskwalifikujące trudności z wdrożeniem e-dokumentacji w tak krótkim terminie, ustawodawca przewidział złagodzenie przepisu. Podstawą do odstąpienia od obowiązku wskazanego w § 1 mogą być „warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiające prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej”.

Co to oznacza? Minister nie zdefiniował czym miałyby być owe warunki uniemożliwiające. Trzeba czekać zatem na pierwsze orzeczenia sądów, a w międzyczasie odwołać się do powszechnego znaczenia tego zwrotu i jego obiektywnej oceny. Można z pewnością założyć, że zwolnienie na gruncie tego przepisu będzie wymagało solidnego uzasadnienia. Okoliczności jedynie utrudniające wdrożenie systemu mogą zostać uznane za niewystarczające. Rentowny gabinet, który może zakupić komputer i tanio wdrożyć prostą aplikację z pewnością będzie musiał to uczynić.

Dokumentację w postaci papierowej będzie można prowadzić właściwie do 30 czerwca 2020 r. Trzeba pamiętać jedynie, że zgodnie z § 1 ust. 3 rozporządzenia należy wybrać jedną z dwóch dostępnych form. Niemożliwe jest zatem prowadzenie dokumentacji w części w komputerze, a w części w formie tradycyjnej karty pacjenta.

Najważniejsze zmiany w zasadach ogólnych

Sama systematyka elementów dokumentacji nie podlega większym zmianom. Nadal będzie dzieliła się na dokumentację indywidualną i zbiorczą oraz wewnętrzną i zewnętrzną.

Zmianom będą dotyczyć natomiast wprowadzenia do dokumentacji prowadzonej elektronicznie konieczności opatrzenia jej podpisem elektronicznym. Zgodnie z przepisami przejściowymi do końca roku 2020, będzie można robić to jeszcze przy użyciu zabezpieczeń systemu teleinformatycznego (login + hasło). W 2021 roku każdy dokument będzie musiał zostać podpisany przy użyciu jednego z czterech wymienionych poniżej sposobów:

  1. kwalifikowanym podpisem elektronicznym;
  2. podpisem zaufanym e-puap;
  3. podpisem osobistym – stanowiącym cześć warstwy elektronicznej nowych dowodów osobistych;
  4. z wykorzystaniem sposobu z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Jeśli w okresie przejściowym (do 30 września 2020) zdecydujesz się prowadzić dokumentację na papierze, pamiętaj podpisywać ją własnoręcznie.

Kolejne istotne przepisy rozporządzenia (§6 ust. 4) wprowadzają wymóg włączenia do dokumentacji wewnętrznej indywidualnej, każdy dokument o charakterze medycznym udostępniony przez pacjenta. W przypadku tradycyjnej karty zwyczajnie można jej kopię wpiąć do teczki lub odnotować najważniejsze informacje, które mają znaczenie dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. W przypadku e-dokumentacji, takie załączniki łatwo dodasz w formie zdjęcia (cyfrowe odwzorowanie – vide § 6 ust 4) lub odpowiedniego linku.

Warto, abyś podejmując decyzję pomiędzy papierem a system elektronicznym wziął pod uwagę także § 36 ust. 1 rozporządzenia. Stanowi on bowiem, że osoby, które prowadzą e-dokumentację, zwolnione są z obowiązku prowadzenia zbiorczych rejestrów (np. księgi przyjęć). To zdecydowanie spore ułatwienie i jasne rozstrzygnięcie niewyjaśnionych jak dotąd jednoznacznie kwestii.

Rozwiązana została także sprawa stawiania rozpoznań. Jeszcze niedawno istniał jedynie generalny obowiązek używania w tym zakresie kodów ICD-10. Wielu naszych czytelników zastanawiało się, czy dotyczy on również fizjoterapeutów. Przepis nie zawierał rozgraniczenia na poszczególne zawody medyczne. Dosłowna interpretacja wskazywała, że taki obowiązek dotyczy wszystkich, którzy prowadzą dokumentację, czyli także fizjoterapeutów. Z drugiej strony opinia środowiska skłaniała się ku używaniu innej klasyfikacji. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom Krajowej Izby Fizjoterapeutów, do rozporządzenia została wprowadzona klasyfikacja ICF jako właściwa dla stawiania rozpoznań przez fizjoterapeutów. 

Więcej o kodach ICF przeczytasz pod tym linkiem >> https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Wytyczne/statystyka/icf_polish_version_56a8f7984213a.pdf

Dokumentacja medyczna w zakresie fizjoterapii

Najważniejszą zmianą, która bezpośrednio dotyczy fizjoterapeutów jest wprowadzenie nowej formy dokumentacji medycznej, a mianowicie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. Żeby nie było zbyt prosto, nie każdy fizjoterapeuta będzie taką kartę prowadził. Rozgraniczenie to jest bardzo istotne. Przesądza bowiem w wielu kwestiach o obowiązkowej treści, jaka powinna znaleźć się w dokumentacji.

I tak dokumentację w formie wskazanej karty będą prowadzić fizjoterapeuci prowadzący indywidualną praktykę lub Ci, którzy wykonują zawód w zakładzie rehabilitacji leczniczej.

Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej jest rozwiązaniem zupełnie nowym, dlatego warto przytoczyć jej obowiązkowe elementy. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera:

  1. informacje dotyczące stanu zdrowia oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:
    a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących,
    b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
    c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
    d) zalecenia,
    e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach.
  2. informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;
  3. datę dokonania wpisu;
  4. oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, wraz z numerem prawa do wykonywania zawodu fizjoterapeuty;
  5. podpis.

Jeśli pacjent został wysłany do Ciebie przez lekarza, pamiętaj dołączyć do karty odpowiednie skierowanie!

Karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej nie prowadzą natomiast fizjoterapeuci, którzy wykonują indywidualna praktykę wyłącznie w podmiocie leczniczym. Takie osoby zobowiązane są do prowadzenia dokumentacji na zasadach ogólnych tego podmiotu, jednak z uwzględnieniem specyfiki swojego zawodu (np. poprzez stosowanie kodów ICF).

W naszym artykule wskazaliśmy jedynie na zmiany najważniejsze i takie, które dotyczą bezpośrednio praktyki fizjoterapeutycznej. Zachęcamy Cię zatem do własnych poszukiwań i lektury rozporządzenia. Mam nadzieję, że po konsultacjach społecznych projekt nabierze jeszcze doskonalszego brzmienia, a uchwalone prawo będzie służyć nam wszystkim lepiej niż jego obecna treść. 

Pozdrawiamy Cię najserdeczniej!

Projekt o którym pisaliśmy w dzisiejszym artykule odnajdziesz pod tym adresem:

https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12326010/12634203/12634204/dokument422352.pdf