Dynamiczny rozwój technologiczny bardzo mocno wpłynął na ochronę zdrowia w Polsce. Największym wyzwaniem była zdecydowanie rezygnacja z wszechobecnej papierologi. Nacisk na automatyzację i cyfryzację dał początek powstaniu elektronicznej dokumentacji medycznej. Dzisiaj z przekonaniem można stwierdzić, że to sukces w dążeniu do stworzenia kompleksowego systemu e-zdrowia.

Elektroniczna dokumentacja medyczna EDM - skarbnica wiedzy

Definicję EDM możemy znaleźć w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w tym, wydanego na mocy art. 13a powołanej ustawy – Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Według powyższej ustawy elektroniczną dokumentację medyczną określamy jako zdefiniowany katalog dokumentów medycznych, które są utrzymane w jednolitym standardzie HL7 CDA oraz mają możliwość podpisania dokumentów kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Innymi słowy, EDM to cyfryzacja papierowych kart pacjenta.

Nowe podejście do obiegu dokumentacji medycznej gwarantuje szybki dostęp do informacji w ochronie zdrowia, współpracę różnych specjalistów oraz sprawniejsze wdrożenie leczenia. Zakres ten obejmuje świadczenia finansowane ze środków publicznych przez zakład ubezpieczeń społecznych oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych prywatnie.

Na zdefiniowany katalog dokumentów medycznych EDM składa się:

• e-recepty i e-skierowania

• e-zalecenia, czyli elektroniczne zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zlecenia naprawy

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach - w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala

• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych

• karta informacyjna z leczenia szpitalnego

• opisy badań diagnostycznych oraz wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Jak to działa w praktyce?

Jeżeli pacjent wyrazi zgodę, dostęp do jego elektronicznej dokumentacji medycznej będzie mógł otrzymać inny medyk lub placówka medyczna. Zgoda pacjenta nie jest wymagana w przypadku lekarza POZ, pracownika medycznego w ramach kontynuacji leczenia lub ratowania życia. To oznacza szybki dostęp do zdarzeń medycznych i świadczeń zdrowotnych, co może mieć realny wpływ na natychmiastowe wprowadzenie leczenia i zwiększenie komfortu życia chorego. Proces ten jest na tyle rozwinięty, że łączy potrzeby zarówno od strony specjalistów, jak i pacjentów.

1. Od strony medyka

Elektroniczna dokumentacja medyczna to przede wszystkim duże ułatwienie codziennej pracy. Dostęp do kompleksowych danych w jednym miejscu oraz przejrzyście sporządzona dokumentacja skraca czas potrzebny na zapoznanie się z potrzebnymi informacjami. Dzięki temu specjalista będzie wiedział m.in. o:

• lekach, jakie zostały przepisane pacjentowi

• wynikach przeprowadzonych badań

• udzielonych świadczeniach zdrowotnych

• zaleconych wyrobach medycznych

• wizytach w poradni specjalistycznej.

2. Od strony pacjenta

Dane gromadzone w Systemie Informacji Medycznej są udostępniane pacjentom poprzez Internetowe Konto Pacjenta. Każda osoba posiadająca PESEL w jednym miejscu ma dostęp do informacji o przeszłym, aktualnym lub planowanym leczeniu oraz może załatwić szereg spraw bez konieczności wizyty w placówce medycznej. Na platformie znajdziesz m.in.:

• e-recepty, e-skierowania i e-zwolnienia

• informacje o sposobie dawkowania leku, który przepisał Ci lekarz

• historię wizyt w placówce, zarówno w ramach NFZ, jak i prywatnych

• świadczenia i ich kwoty, które zostały Ci udzielone w ramach NFZ

• historii leczenia osoby bliskiej, która Cię do tego upoważniła lub dziecka do 18. roku życia.

Dla pacjentów stały dostęp do danych medycznych oznacza przejrzystość informacji dokumentacji medycznej, kontrolę nad leczeniem oraz zadbanie o zdrowie swoje i bliskich. Internetowe Konto Pacjenta aktywowało ponad 17 mln Polaków. Liczba ta pokazuje, że coraz więcej osób jest przekonanych do pozytywnych aspektów cyfryzacji w systemie informacji w ochronie zdrowia.

Obowiązek czy dobra wola?

Ważna informacja dla fizjoterapeutów! Zakres EDM nie obejmuje dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutów, w tym karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. Dlatego fizjoterapeuci nie mają obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Jednak to nie oznacza, że możesz ją swobodnie prowadzić w postaci papierowej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania określa, że od 1 stycznia 2021 r. fizjoterapeuci powinni prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej (EMR).

Dokumentacja medyczna w postaci papierowej jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Przeczytaj nasz artykuł, dotyczący: Platforma P1 - komplet wiedzy.

EDM a dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej - czy to to samo?

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) i dokumentacja medyczna w formie elektronicznej (EMR) to dwa różne pojęcia i nie należy stawiać ich na równi.

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej to dokumentacja prowadzona w systemie teleinformatycznym. W odróżnieniu od EDM nie musi ona być podpisana podpisem osobistym, kwalifikowanym lub zaufanym. Jednak wybierając program do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, trzeba wziąć pod uwagę wymagania, które musi spełniać.

Program dla fizjoterapeutów powinien zapewniać m.in.:

• Zgodność z prawem - powinien spełniać wszystkie wymagania prawne, zapewniać zgodność z systemem ochrony danych osobowych oraz standardami bezpieczeństwa.

• Możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej - powinien umożliwiać tworzenie kart pacjentów, wprowadzanie danych o badaniach, diagnozach, postępach terapii, a także dokumentować informacje o wykonywanych zabiegach i czynnościach fizjoterapeutycznych.

• Dostęp do danych - powinien umożliwiać dostęp do danych pacjentów wyłącznie osobom uprawnionym. Dane muszą zostać zabezpieczone w ten sposób, aby nie mogły one zostać udostępnione osobom nieupoważnionym.

• Funkcjonalność - być łatwy w obsłudze i umożliwiać szybkie wyszukiwanie danych pacjentów oraz przeglądanie ich historii medycznej. Powinien również umożliwiać wydrukowanie dokumentacji medycznej w formie papierowej.

• Identyfikację - powinien wskazywać datę, godzinę oraz przez kogo został wprowadzony wpis lub zmiana. Dodatkowo dokonując wpis lub zmianę program powinien wymagać identyfikacji.

W RSQ Physio zapewniamy wszystkie powyższe punkty. Regularnie aktualizujemy program, tak aby spełniać wymagania prawne, zapewniać ciągłość pracy i bezpieczeństwo danych. Ponadto wprowadzamy funkcje, które mogą usprawnić Twoją codzienną pracę.

Korzyści stosowania obu form dokumentacji medycznej

Bez względu na to, czy stosujesz elektroniczną dokumentację medyczną (EDM), czy dokumentację medyczną w postaci elektronicznej (EMR), obie formy wyróżnia szereg korzyści.

1. Łatwiejszy dostęp do informacji: Dzięki EDM i EMR personel medyczny może łatwiej i szybciej uzyskać dostęp do informacji o pacjencie, co pozwala na lepszą koordynację opieki medycznej, szybsze podejmowanie decyzji oraz poprawę jakości świadczeń.

2. Poprawa bezpieczeństwa i poufności danych: EDM i EMR zapewniają wysoki poziom ochrony danych medycznych poprzez zastosowanie różnych mechanizmów bezpieczeństwa, takich jak hasła, szyfrowanie, kontrola dostępu i audytowanie zmian w dokumentacji.

3. Poprawa efektywności i wydajności: EDM i EMR usprawniają procesy medyczne i administracyjne, co pozwala na oszczędność czasu i pieniędzy oraz zwiększenie wydajności pracy personelu medycznego.

4. Łatwiejsze zarządzanie dokumentacją: EDM i EMR umożliwiają łatwe i szybkie wyszukiwanie, porównywanie i analizowanie danych medycznych, co ułatwia zarządzanie dokumentacją medyczną oraz zwiększa jej dokładność i kompletność.

EDM i EMR przynoszą wiele korzyści dla pacjentów, personelu medycznego oraz podmiotów leczniczych, poprawiając jakość opieki medycznej oraz efektywność procesów medycznych i administracyjnych.